宁亚功：中西医结合应对肾病综合征 | 名医远程传承带教实录_mmol_患者_mmHg

题

记

2025年4月23日，宁亚功教授通过国医在线名医师带徒传承发展中心开展专题临床带教工作，永胜县中医医院、马关县中医医院、永善县中医医院、昭阳区中医医院、师宗县中医医院、丘北县中医医院、瑞丽市中傣医院、泸西县中医医院、景谷县人民医院9家医院20余名跟师弟子参加学习。现分享病案如下：

病案提供：马关县中医医院肾病科 陈明香

一、病案分享

【病例】

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肾病综合征。

【患者资料】

患者女性、44岁。

【主诉】

间断双下肢水肿半年余，伴咳嗽、咯痰5天。

【现病史】

患者自诉半年前间断出现颜面部、双下肢水肿，呈对称性，休息后无缓解，到文山州人民医院就诊，完善检查后诊断为“肾病综合征”，患者拒绝行肾穿刺活检保守治疗，经治疗后好转出院。

院外规律服用“甲泼尼龙片，起始剂量12片/次，晨起顿服，定期复查，遵医嘱逐渐减量激素，自服“中草药”（具体不详）及“至灵菌丝胶囊”控制病情，病情控制尚可。

5天前因天气变化受风后出现阵发性咳嗽、咯中等量黄白色粘痰、不易咯出，咳甚时可牵涉腰背部疼痛，动则喘促易累，时感胃脘部隐痛，诊所输液治疗3天无缓解，今日到我科门诊就诊收住院。

患者自起病以来，无恶寒发热，无昏迷、晕厥，无恶心呕吐、咯血、呕血，无尿急、尿痛等症状，近期体重无明显变化。

【既往史】

既往体健，否认慢性病病史。

【体格检查】

T：36.5℃，R：21次/分，P：88次/分，BP：126/96mmHg，SPO2：97%，一般情况尚可，神志清楚，精神可，双眼睑轻度浮肿。咽部稍红，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。腹部稍膨隆，上腹剑突下轻压痛。颈椎、腰椎椎体轻叩痛。双下肢胫前以下中度凹陷性水肿。

【辅助检查】

血常规：嗜酸性粒细胞比0.1%、中性粒细胞百分比80.7%、淋巴细胞绝对值0.78×10^9/L、*红细胞数3.78×10^12/L、血红蛋白浓度82g/L、红细胞压积28.8%。总胆固醇7.00mmol/L、甘油三酯6.10 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.90mmol/L，心肌酶：乳酸脱氢酶252U/L、α-羟丁酸脱氢酶246U/L、肌红蛋白<21.00ng/ml。肾功：尿酸448 umol/L、胱抑素C1.45mg/L、β2-微球蛋白2.50mg/L。肝功：总蛋白 47.8g/L、白蛋白29.4g/L，电解质：血清铁3.0umol/L。

尿常规+沉渣定量：红细胞77.90/ul、白细胞62.40/ul、上皮细胞36.40/ul、管型计数9.77/ul、透明管型2.51/ul、非鳞状上皮细胞24.30/ul、蛋白3+、潜血3+、镜检红细胞2+。尿生化三项：肌酐17081umol/L、尿蛋白/肌酐比401.3ug/mg。免疫五项IgG3.81g/L，补体30.69g/L；抗磷脂酶A2受体抗体：阴性；抗中心粒细胞胞浆抗体二项：阴性。24h尿蛋白定量：24h尿总蛋白含量1672.8mg/24h。

CT检查：颈椎+腰椎+胸部：1.颈5/6椎间盘轻度突出；2.颈椎骨质未见异常；3.胸部CT平扫未见明显异常；4.L3/4、L4/5椎间盘膨出；5.腰椎退行性改变。

彩超检查：肝实质回声光点稍密集增强声像。双肾实质回声光点稍增强声像

【舌脉象】

舌质淡红，黄腻苔，舌下脉络稍迂曲，脉弦滑。

【诊断】

中医诊断：水肿；证型：湿热蕴结证。

西医诊断：1.肾病综合征；2.急性上呼吸道感染；3.慢性胃炎；4.中度贫血；5.高脂血症；6.颈椎病；7.腰椎间盘突出症。

【中医辨证思路】

患者因“间断双下肢水肿半年余，伴咳嗽、咳痰5天”入院，以“双下肢水肿”为主症，四诊合参，当属祖国医学“水肿病”范畴。患者久病，损伤脾胃，脾胃虚弱，脾胃运化失常，水液运化失常，水湿内生，泛滥肌肤，则见颜面部浮肿、双下肢水肿；加之感受风邪，风邪犯肺，肺失宣降，肺气上逆，故见咳嗽、咳痰；舌淡红，苔白腻，脉沉细均为水湿浸渍之征。

综上所述，该患者病位在脾胃，累及肺、肾、心，病机为水湿内停，脾气受阻，脾阳不振，病性属虚，病程缠绵，预后一般。

【中医治疗】

予黄葵胶囊5粒、每日3次以清热利湿，解毒消肿。肺力咳合剂每次15ml、每日3次口服以清热止咳化痰，中医治予清热利湿、消肿止咳，方以黄芪防己汤合止嗽散加减。

具体药物如下：

黄芪 60g；桂枝20g；白术30g；茯苓30g；厚朴20g；盐泽泻20g；防己15g；大枣2g；炙甘草10g；连翘20g；黑豆30g；当归10g；白 芍15g；熟地黄30g；葶苈子20g；川芎15g；桔梗15g；防风15g；苦杏仁10g；紫菀10g；款冬花10g。

【西医治疗】

甲强龙片7片、口服、每日1次，厄贝沙坦片300mg、口服、每日1次，注射用盐酸罂粟碱每次30mg静脉输液、每天1次以扩张肾血管；呋塞米注射液20mg静脉注射以利尿消肿；盐酸氨溴索注射液每次30mg、每天1次静滴以止咳化痰，吸入用乙酰半胱氨酸溶液每次0.3g+吸入用布地奈德混悬液每次1mg、每天2次雾化吸入以稀释痰液；阿托伐他汀钙片每次10mg、每天1次、口服以调脂稳斑；奥美拉唑肠溶胶囊每次20mg、每天2次、口服以抑酸护胃。复方α-酮酸片每次3.78g、每天3次、口服以提升蛋白利用率等对症支持治疗。

【治疗效果】

患者经治疗后颜面部浮肿消退，双下肢无水肿，咳嗽、咳痰明显缓解，上腹部疼痛明显缓解。复查血常规：嗜酸性粒细胞比0.1%、*血红蛋白浓度86g/L、*红细胞压积30.8%。肝功2：*总蛋白51.8g/L。甘油三酯3.63mmol/L。 总胆固醇6.99mmol/L。钙离子、钾离子：正常；尿常规：蛋白1+、潜血2+，余正常。

患者门诊规律服药治疗，激素逐渐减量，定期门诊复查，颜面部、双下肢无水肿。

2025年02月20日复查尿常规+尿沉渣定量：尿蛋白：3+，潜血：3+。白蛋白：41.8、总胆固醇5.74mmol/L、甘油三酯4.02mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.66mmol/L。

【专家病案分析】

二、提问与解答

▶ 学员提问1：

患者水肿消失，血清白蛋白已正常，但是小便中尿蛋白仍是3+、潜血3+，这种肾病综合征患者的降尿蛋白是否还有更好的治疗？

▶ 学员提问2：

肾病综合征患者，对于没有行肾穿刺活检术明确病理类型的患者，选择保守治疗对于降尿蛋白、潜血、血脂，预防血栓是否有更好的方法？

【专家综合解答】

专家简介：宁亚功

原成都军区昆明总医院附属中医院院长、医学硕士，主任医师、硕士生导师，全军中医药国医名师。享受国务院政府津贴，全国首批“最美中医”+。1990年中国中医科学院硕士毕业后特招入伍至解放军昆明总医院。曾任全军医学科委会委员，全军中医药学会副会长，中国中西医结合学会理事，中华中医药学会理事，成都军区医学科委会常委及中医药学会会长，中华中医药学会糖尿病分会委员，昆明总医院医学科委员会常委，云南省中西医结合学会副会长，云南省中医药学会常务理事及健康产业专业委员会副主任委员，《西南国防医药》杂志副主编等。现任全军中医药学会顾问，云南省中西医结合学会副会长，内分泌专业委员会名誉主任委员，云南省中医药管理局中医药传承发展专家咨询委员会委员。

擅长：风湿性关节炎、颈椎病、糖尿病、腰椎病、鼻窦炎肺癌、股骨头坏死、肝癌、扁桃体炎、过敏性鼻炎冠心病、荨麻疹、更年期综合征。

发布于：北京市